Qué hacer cuando la aseguradora niega su reclamo en Utah

Respuesta corta: Pida la negativa por escrito, encuentre el texto de la póliza en que se basa y respóndala con documentos. Si la negativa vino de su propia aseguradora, la ley de Utah le exige tratar con usted de buena fe, y usted puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Utah. Mientras tanto, todos los plazos legales siguen corriendo.

Una carta de negativa se siente definitiva. Muchas veces no lo es. Los reclamos se niegan por papeleo faltante, por un malentendido sobre los hechos o por una interpretación de la póliza que no se sostiene. Lo que usted puede hacer después depende de qué aseguradora dijo que no.

Primera parte o tercera parte: ¿qué aseguradora le negó el reclamo?

Un reclamo de primera parte es un reclamo bajo su propia póliza: protección contra lesiones personales (PIP), cobertura de conductor sin seguro o con seguro insuficiente, cobertura de colisión, seguro médico o una póliza de propietario de vivienda. Usted tiene un contrato con esa aseguradora, y ella le debe obligaciones bajo ese contrato.

Un reclamo de tercera parte es un reclamo contra la aseguradora de otra persona, normalmente la aseguradora de responsabilidad civil del conductor culpable. Usted no tiene contrato con esa compañía. Su trabajo es proteger a su propio cliente, y cuando niega su reclamo, normalmente está diciendo que no cree que su cliente sea legalmente responsable, o no por la cantidad que usted pidió.

La diferencia define todo lo que sigue. Una negativa de primera parte puede ser un incumplimiento de su póliza. Una negativa de tercera parte normalmente es un desacuerdo sobre la culpa o los daños, y el camino a seguir es probar su reclamo contra la persona que causó la lesión, por negociación o, si es necesario, con una demanda.

Pida la negativa por escrito

Si la negativa llegó por teléfono, pídala por escrito, junto con las disposiciones específicas de la póliza en que se basa la aseguradora. Para los reclamos de primera parte, Utah considera una práctica injusta de liquidación de reclamos que una aseguradora, como práctica general de negocio, no dé con prontitud al asegurado una explicación razonable de la base para negar un reclamo (Código de Utah § 31A-26-303(3)(e)).

Una vez que tenga la carta, compárela con la póliza misma, no con la página de resumen. Solicite una copia certificada completa de la póliza si no la tiene. Luego fíjese en lo que la negativa dice en realidad:

• Cobertura: la aseguradora dice que la póliza no cubre este tipo de pérdida, o a esta persona o vehículo.
• Información faltante: no se recibió un formulario, un registro o una declaración.
• Necesidad médica o causalidad: la aseguradora dice que el tratamiento no era necesario, o que no fue causado por el accidente.
• Culpa: en los reclamos de tercera parte, la aseguradora dice que su conductor no tuvo la culpa.

Cada razón exige una respuesta distinta. Un formulario faltante se resuelve enviándolo. Una negativa por causalidad normalmente necesita los expedientes o la opinión de un médico. Una negativa por culpa necesita pruebas de cómo ocurrió el choque.

Responda con documentos y por escrito

Envíe una respuesta por escrito que atienda cada razón de la negativa y adjunte los registros que la respaldan. Guarde copias de todo lo que envíe y anote cuándo lo envió. Las llamadas telefónicas son fáciles de olvidar o de disputar; las cartas y los correos electrónicos no.

Tenga cuidado con lo que dice. Los ajustadores del otro conductor pueden pedirle una declaración grabada mientras “reconsideran” un reclamo. Nuestro artículo sobre dar una declaración grabada a la aseguradora del otro conductor explica por qué eso merece pensarse primero.

Qué hace y qué no hace la ley de prácticas injustas de reclamos de Utah

El Código de Utah § 31A-26-303 enumera prácticas en las que las aseguradoras no pueden incurrir. Algunas son injustas por sí solas, como tergiversar a sabiendas hechos materiales o disposiciones de la póliza en relación con un reclamo. Otras son injustas cuando se hacen con tanta frecuencia que se convierten en una práctica general de negocio, incluidas:

• No acusar recibo ni actuar con prontitud ante las comunicaciones sobre reclamos
• No adoptar estándares razonables para una investigación pronta
• No explicar con prontitud la base de una negativa
• No intentar de buena fe llegar a un acuerdo pronto, justo y equitativo cuando la responsabilidad es razonablemente clara

Hay un límite importante. La ley dice que “no crea ninguna causa de acción privada” (§ 31A-26-303(5)). La hace cumplir el comisionado de seguros, no una demanda individual bajo esa sección. Por separado, el Código de Utah § 31A-26-301 exige a las aseguradoras pagar a tiempo todo reclamo válido de primera parte presentado por un asegurado.

Cómo presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Utah

El Departamento de Seguros de Utah recibe quejas de consumidores sobre las aseguradoras, incluidas las de propiedad y accidentes (auto y vivienda) y las de seguro médico. Su página de quejas dice que el portal de quejas en línea es la forma preferida y más rápida de presentarla, que usted necesitará crear una cuenta protegida con contraseña, y que el proceso normalmente tarda de tres a cuatro semanas. Hay un formulario en papel, pero es más lento. El departamento atiende en el 801-957-9200 o, dentro de Utah, en el 1-800-439-3805.

Una queja puede lograr que un reclamo estancado se revise de nuevo, y crea un registro. No es una demanda, y por sí sola no extiende el plazo para demandar.

Mala fe de su propia aseguradora

Cuando su propia aseguradora maneja su reclamo de manera injusta, la ley de Utah ofrece un remedio. En Beck v. Farmers Insurance Exchange, 701 P.2d 795 (Utah 1985), un asegurado demandó a su propia aseguradora por un reclamo de conductor sin seguro. La Corte Suprema de Utah reconoció un pacto implícito de buena fe y trato justo en el contrato de seguro. Como mínimo, la aseguradora debe investigar con diligencia los hechos para determinar si un reclamo es válido, evaluar el reclamo con justicia, y luego actuar con prontitud y de manera razonable al rechazarlo o resolverlo. La corte trató esto como una obligación contractual, y dijo que los daños por su incumplimiento pueden incluir no solo los daños que se derivan naturalmente del incumplimiento sino también los daños consecuentes que las partes razonablemente pudieron contemplar.

Beck trata de su relación con su propia aseguradora. Una persona lesionada por otro conductor normalmente no tiene ese contrato con la aseguradora del otro conductor, y por eso las negativas de tercera parte generalmente se manejan a través del reclamo por lesiones en sí.

Los plazos siguen corriendo

Una negativa, una apelación ante la aseguradora y una queja ante el departamento no detienen el reloj. Plazos que debe conocer:

• La mayoría de las demandas por lesiones deben presentarse dentro de cuatro años (Código de Utah § 78B-2-307).
• Una demanda sobre una póliza de seguro de primera parte generalmente debe presentarse dentro de tres años a partir del inicio de la pérdida (Código de Utah § 31A-21-313), con cuatro años para la cobertura de conductor sin seguro (Código de Utah § 31A-22-305(11)) y para el PIP (Código de Utah § 31A-22-307(7)).
• Un reclamo contra una entidad del gobierno requiere un aviso de reclamo por escrito dentro de un año (Código de Utah § 63G-7-402).

La misma sección, § 31A-21-313, también dice que una póliza no puede acortar el plazo para demandar por debajo de lo que la ley permite. Nuestra guía sobre el plazo para demandar cubre los plazos por lesiones con más detalle.

Cuando una negativa es el inicio del reclamo

Una negativa de tercera parte en un choque donde la responsabilidad es clara, una negativa del PIP por un tratamiento que su médico ordenó, o un reclamo de conductor con seguro insuficiente que no avanza son razones comunes por las que la gente nos llama. Para saber cómo funciona el proceso desde el PIP hasta el acuerdo, vea los pasos de un caso de lesiones personales en Utah.

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