Pausas en el tratamiento médico: cómo las usan las aseguradoras y qué hacer

Respuesta corta: Una pausa en el tratamiento médico es cualquier periodo sin visitas después de una lesión, incluida la demora antes de la primera. Las aseguradoras usan las pausas para argumentar que usted no se lastimó de verdad, que ya sanó o que otra cosa causó su dolor. Una pausa no termina un reclamo. Lo que importa es el motivo, si ese motivo quedó por escrito y si usted regresa y describe sus síntomas con exactitud cuando lo hace.

Qué cuenta como una pausa

Los ajustadores buscan dos tipos. El primero es la demora entre el choque y la primera visita a un médico, quiropráctico, clínica de atención urgente o sala de emergencias. El segundo es una interrupción a mitad del tratamiento: usted iba a terapia física dos veces por semana, dejó de ir cinco semanas y luego volvió. Ninguna ley ni regla establece cuánto debe durar una pausa para que importe. Una interrupción corta con una explicación clara puede pasar casi desapercibida. Una larga sin explicación invita a una pelea.

Las pausas también aparecen en la dirección contraria. Si usted recibió tratamiento en la misma parte del cuerpo antes del choque, lo dejó y luego volvió a empezar después, la aseguradora comparará los dos periodos para argumentar que sus molestias actuales son las mismas de antes.

Cómo usan las aseguradoras una pausa

El argumento viene en tres formas, y muchas veces aparecen juntas en la misma carta.

• "Usted no se lastimó." Si esperó dos semanas para ver a alguien, el ajustador dirá que una persona con dolor de verdad habría ido antes.
• "Usted mejoró." Si el tratamiento se detuvo un mes, el argumento es que usted se recuperó y que todo lo que vino después de la interrupción no está relacionado o no era necesario.
• "Pasó otra cosa." Una interrupción le da espacio a la aseguradora para sugerir que una nueva lesión, como un entrenamiento, una mudanza, una caída o un segundo choque, causó los síntomas posteriores.

En el reclamo, estos argumentos se traducen en una valoración más baja de las facturas médicas, en la negativa a contar el tratamiento posterior a la pausa o en una cifra más baja por dolor y sufrimiento. En una demanda, aparecen como preguntas en su deposición y en el informe del perito médico de la defensa. Los reclamos por lesiones de tejido blando son los que más atraen este argumento; nuestro artículo sobre los reclamos por latigazo cervical y tejido blando en Utah explica por qué.

Por qué las personas realmente lesionadas tienen pausas

Casi todas las pausas tienen una explicación común. Las más frecuentes:

• La adrenalina y el susto. Muchas personas se sienten bien en el lugar del choque y amanecen rígidas uno o dos días después.
• El trabajo y la familia. Los trabajadores por hora no siempre pueden dejar un turno, y los padres no siempre encuentran quién cuide a sus hijos para ir a una cita de terapia.
• El dinero. Se acabó el PIP, se reinició un deducible o un proveedor pidió el pago por adelantado.
• La espera en el sistema. Una referencia a un especialista, una autorización del seguro para una resonancia magnética o una primera cita disponible hasta dentro de seis semanas.
• Intentar aguantarse. Usted esperaba que se le quitara solo y dejó de ir, y luego volvió el dolor.
• Problemas de agenda del lado del proveedor, como citas canceladas o una clínica que cerró.

Nada de esto significa que la lesión no fuera real. El único problema es que la aseguradora no va a suponer la explicación inocente. Hay que demostrarla.

Qué hacer si ya tiene una pausa

Regrese y dígale al proveedor la verdad sobre ese periodo

Cuando regrese, dígale al médico o al terapeuta por qué no fue y qué pasó con sus síntomas mientras tanto. "Dejé de venir porque se acabó mi PIP, y el cuello me ha dolido todas las mañanas desde entonces" es una frase que debe quedar en el expediente. Los proveedores anotan lo que les dicen sus pacientes. Si usted no dice nada, la nota va a parecer un comienzo desde cero.

Reúna lo que documenta el motivo

Entre los registros útiles están una carta de que se agotó el PIP, un aviso de negación o demora del plan de salud, la fecha de la referencia y la primera cita disponible con el especialista, los horarios de trabajo y los avisos de citas canceladas. Los registros de la farmacia pueden mostrar que usted seguía surtiendo recetas para el dolor o relajantes musculares durante la interrupción. Los mensajes de texto y correos a familiares sobre cómo se sentía también pueden ayudar.

Lleve un registro sencillo de síntomas de aquí en adelante

Unas cuantas líneas al día sobre el dolor, el sueño, lo que no pudo hacer y los ejercicios en casa que le haya indicado su proveedor. No sustituye a los expedientes médicos, pero llena el tiempo entre visitas y le refresca la memoria meses después, cuando le pregunten bajo juramento.

No exagere para compensar

Después de una pausa, el instinto es describir el dolor como peor de lo que es. Resístalo. Las descripciones constantes y exactas en cada visita convencen más que una dramática, y la inconsistencia es lo siguiente que busca un ajustador después de la pausa misma.

Cómo evitar una pausa de aquí en adelante

• Hágase revisar pronto después de un choque, aunque el dolor parezca leve.
• Siga el plan de tratamiento que le indique su proveedor. Si no puede, dígale por qué y pregunte por alternativas, como un programa en casa o citas menos frecuentes.
• Cuando el PIP se esté agotando, deje lista la facturación a su seguro médico antes de que se acabe. Nuestra página sobre quién paga primero sus facturas médicas explica el orden.
• Si se siente mejor y deja de ir, dígaselo al proveedor en la última visita, y regrese si vuelven los síntomas. Un alta documentada seguida de una recaída se ve muy distinta del silencio.

Reciba tratamiento porque lo necesita, no para armar un expediente. Las visitas que no son médicamente necesarias crean su propio problema, y la aseguradora las señalará igual de rápido.

Cómo afecta una pausa al valor, y cuándo importa más

Las pausas importan más en los reclamos que ya dependen de los síntomas y no de las imágenes: distensiones de cuello y espalda, dolores de cabeza y lesiones después de un choque de bajo impacto. Importan menos cuando hay una fractura, una cirugía o un hallazgo objetivo que nadie discute.

El umbral del PIP en Utah es parte del panorama. Según el Código de Utah § 31A-22-309(1), una persona cubierta por PIP puede reclamar daños generales contra el conductor culpable solo si sus lesiones encajan en una categoría de la ley, como gastos médicos de más de $3,000, una fractura o un deterioro permanente basado en hallazgos objetivos. Si la aseguradora convence a alguien de que el tratamiento posterior a una pausa no estaba relacionado, esas facturas pueden salir del total, lo que puede importar en un caso cercano al umbral.

Una pausa es un hecho dentro del expediente, no el expediente completo. Los registros que la explican, los proveedores que relacionan la atención posterior con el choque y un relato constante de su parte normalmente pesan más que la pausa por sí sola. Para saber cómo se prueban los gastos médicos y las pérdidas no económicas, vea los daños en un caso de lesiones personales en Utah.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto tiempo de pausa es demasiado?

La ley de Utah no fija un número. Mientras más larga sea la pausa y más débil la explicación, más va a presionar la aseguradora. Un motivo documentado importa más que la duración.

Esperé una semana para ver a un médico. ¿Se acabó mi reclamo?

No. Es común que los síntomas aparezcan tarde después de un choque, y una semana se puede explicar. Dígale al proveedor cuándo empezaron los síntomas y cómo avanzaron, y asegúrese de que ese historial quede en la primera nota.

¿La aseguradora va a ver mis expedientes médicos anteriores?

Muchas veces, sí. Las aseguradoras suelen pedir autorizaciones para obtener expedientes anteriores, y en una demanda la defensa puede obtenerlos durante el descubrimiento de pruebas. Es mejor contarles desde el principio a sus proveedores y a su abogado sobre cualquier tratamiento anterior que dejar que salga a la luz después.

¿Se puede arreglar una pausa después de presentar el reclamo?

La pausa en sí no se puede deshacer, pero la explicación se puede documentar en cualquier momento: cartas de los proveedores, registros de facturación y su propio testimonio ayudan.

Preguntas relacionadas: cuando la aseguradora lo culpa a usted del choque, cuánto tarda un acuerdo y un cálculo aproximado con nuestra calculadora de acuerdos (en inglés).

Si un ajustador está usando una pausa en su tratamiento para recortar una oferta, nuestro equipo legal puede revisar los expedientes y los motivos con usted. Llame al (801) 921-5134 o envíenos un mensaje. Consulta gratis. No cobramos honorarios de abogados a menos que ganemos.