¿Mi seguro médico o mi póliza de auto debe pagar primero mis facturas médicas?

Respuesta corta: Después de un choque de auto en Utah, la Protección contra Lesiones Personales (PIP) de una póliza de auto paga primero sus facturas médicas relacionadas con el choque, sin importar quién lo causó. Cuando se agota el PIP, su seguro médico, o Medicare o Medicaid, cubre el resto. La aseguradora del conductor culpable no paga las facturas conforme llegan. Paga una sola vez, al llegar a un acuerdo, y quien haya cubierto su atención en el camino puede tener derecho a que se le reembolse de ese dinero.

Por qué el seguro del otro conductor no está pagando sus facturas hoy

La mayoría de las personas supone que la aseguradora del conductor que las chocó va a cubrir la ambulancia, la sala de emergencias y la terapia física conforme llegan las facturas. Así no funciona la cobertura de responsabilidad. La aseguradora culpable debe un solo pago que resuelve todo el reclamo por lesiones, y ese pago normalmente llega después de que termina el tratamiento y se valora el reclamo. Hasta entonces no tiene ninguna obligación de pagar ni una sola factura de la clínica.

Mientras tanto, los proveedores quieren cobrar ya. Los meses entre el choque y el acuerdo se cubren con dos fuentes: el PIP de su póliza de auto y, después, su seguro médico. Seguir el orden correcto evita que las facturas terminen en cobranza y deja más dinero del acuerdo final en sus manos.

Primero en la fila: el PIP

Utah exige el PIP en las pólizas de auto, y el Código de Utah § 31A-22-307 establece lo que debe incluir como mínimo:

• Al menos $3,000 por persona por el valor razonable de los servicios médicos, quirúrgicos, de rayos X, dentales, de rehabilitación, de ambulancia, hospitalarios y de enfermería que sean necesarios.
• Ingresos perdidos por lo que sea menor entre $250 a la semana o el 85 por ciento del ingreso bruto perdido, hasta por 52 semanas consecutivas.
• Hasta $20 al día, hasta por 365 días, por los servicios del hogar que usted habría hecho pero no puede hacer.
• Beneficios de funeral, entierro o cremación de hasta $1,500, y un beneficio por muerte de $3,000 pagadero a los herederos.

La ley no permite un deducible sobre estos beneficios obligatorios. Su póliza puede tener más que el mínimo, así que revise la página de declaraciones antes de suponer que $3,000 es su límite.

¿El PIP de quién?

Si usted está cubierto por más de una póliza, la póliza del vehículo en el que iba es la primaria (Código de Utah § 31A-22-309(4)). Un pasajero en el carro de un amigo normalmente abre el primer reclamo de PIP con la póliza del amigo, no con la suya. Un peatón o ciclista atropellado por un carro normalmente recurre a la póliza de auto de su propio hogar.

El PIP tiene que pagar a tiempo

El PIP se paga cada mes conforme se generan los gastos. Según el § 31A-22-309(5), los beneficios están vencidos si la aseguradora no paga dentro de los 30 días después de recibir una prueba razonable del gasto; las cantidades vencidas generan intereses del 1.5 por ciento al mes, y si usted tiene que demandar para cobrar beneficios vencidos, la aseguradora también debe pagar honorarios de abogado razonables. Envíe las facturas y los expedientes a tiempo y guarde copias de lo que envió y cuándo.

Cuándo se reduce el PIP

Si el choque ocurrió en el trabajo, el PIP se reduce por los beneficios de compensación al trabajador (workers' compensation) que usted recibe o tiene derecho a recibir, así que en la práctica la aseguradora de compensación paga primero (§ 31A-22-309(3)).

Segundo en la fila: el seguro médico

Tres mil dólares se acaban rápido. Una vez que se agota el beneficio médico del PIP, su seguro médico se convierte en el pagador de la atención continua.

Entréguele su tarjeta del seguro médico a cada proveedor, incluso a los que dicen que van a esperar al acuerdo. Algunas clínicas prefieren retener la factura y cobrar el cargo completo del acuerdo en lugar de aceptar la tarifa que negociaron con su plan. Ese arreglo le conviene al proveedor y rara vez le conviene a usted. Cuando su plan paga, el cargo generalmente se reduce a la cantidad contratada por el plan, y su parte se limita a lo que los documentos del plan dicen que usted debe.

Digánles a los proveedores y a su plan que la lesión vino de un choque de auto. Los planes normalmente preguntan por accidentes y otras coberturas, y los documentos de su plan suelen explicar cómo se coordinan con el seguro de auto en una sección sobre coordinación de beneficios u otra cobertura.

Medicare y Medicaid

Se supone que Medicare no debe ser el primer pagador cuando aplica un seguro de auto o de responsabilidad. Los Centers for Medicare & Medicaid Services (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) explican que su Medicare Secondary Payer program (programa de Medicare como pagador secundario) existe precisamente para esas situaciones, y que cuando Medicare pagó facturas que una aseguradora de responsabilidad o sin culpa debía haber cubierto, el beneficiario tiene que reembolsarle a Medicare. Medicaid también puede tener un reclamo de reembolso. Si alguno de los dos programas pagó su atención, eso debe tomarse en cuenta antes de repartir cualquier dinero del acuerdo.

El detalle: pagar primero no es lo mismo que pagar para siempre

La fuente que paga ahora no siempre es la que absorbe el costo al final. Vale la pena conocer tres vías de reembolso:

• PIP. Normalmente usted no le reembolsa el PIP personalmente. La ley de Utah hace que la aseguradora del conductor culpable le reembolse a su aseguradora de PIP, con las disputas enviadas a un arbitraje obligatorio entre las aseguradoras, y sin derecho a reembolso si la aseguradora culpable ofreció el límite de su póliza (§ 31A-22-309(6)).
• Planes de salud. La mayoría de los planes reclaman el derecho a que se les reembolse de lo que usted recupere. Qué tan fuerte es ese derecho depende del tipo de plan. Algunos planes de empleadores se rigen por la ley federal y no por las reglas de seguros de Utah, y sus condiciones de reembolso pueden ser más difíciles de negociar. Saber qué tipo de plan tiene es una de las primeras preguntas que hay que responder.
• Recuperaciones de motorista sin seguro o con seguro insuficiente. La ley de Utah dice que estas pueden reducirse por la subrogación del seguro médico solo después de que usted haya sido compensado por completo (§ 31A-22-305 y § 31A-22-305.3).

Los gravámenes de hospitales, la regla de compensación completa (made-whole) y cómo se negocian a la baja estos reclamos se explican en detalle en Facturas médicas y gravámenes después de un accidente en Utah. Esta página trata del orden: a quién se le debe facturar, y cuándo.

Un orden de pasos que funciona

1. Abra de inmediato un reclamo de PIP con la aseguradora del vehículo en el que iba, y envíe cada factura y cada expediente conforme lleguen.
2. Desde la primera visita, déle a cada proveedor la información de su seguro médico, para que la facturación pueda pasar al seguro el día en que se acabe el PIP.
3. Guarde cada explicación de beneficios del PIP y de su plan de salud. Muestran lo que se facturó, lo que se pagó y lo que alguien podría reclamar después.
4. Reporte el reclamo a la aseguradora del conductor culpable, pero no espere que pague las facturas en el camino, y tenga cuidado con cualquier declaración grabada. Vea lo que debe saber antes de que un ajustador lo grabe.
5. Antes de firmar cualquier acuerdo, obtenga por escrito las cifras finales de cada pagador que reclame un reembolso. La cifra de un acuerdo significa poco hasta que sabe qué se va a descontar de ella.

Superar el umbral del PIP también importa para el reclamo por lesiones en sí. Según el § 31A-22-309(1), una persona cubierta por PIP puede reclamar daños generales, como dolor y sufrimiento, contra el conductor culpable solo si sus lesiones encajan en una de las categorías de la ley, que incluyen gastos médicos de más de $3,000, una fractura o un deterioro permanente. ¿Utah es un estado sin culpa? explica ese umbral.

Para organizar las facturas, cartas y recibos a medida que llegan, use nuestra lista de documentos que necesita para un reclamo por lesiones.

Preguntas frecuentes

¿Puedo saltarme el PIP y usar solo mi seguro médico?

Normalmente eso causa problemas. El PIP existe para pagar primero, y un plan de salud que se entera de que había cobertura de auto disponible puede negar los cargos o pedir que se le devuelva su dinero. Use el PIP y después el seguro médico.

Mi PIP se agotó y no tengo seguro médico. ¿Ahora qué?

Algunos proveedores lo atienden con un gravamen, es decir, esperan a cobrar del acuerdo. Eso puede permitirle seguir con su tratamiento, pero el proveedor generalmente espera cobrar su cargo completo de lo que usted recupere, así que vale la pena entender las condiciones antes de firmar cualquier cosa en la recepción.

¿Usar el PIP perjudica mi reclamo por lesiones?

No. El PIP es una cobertura por la que usted pagó, y usarla no significa renunciar a su reclamo contra el conductor que causó el choque. Las aseguradoras arreglan el reembolso entre ellas.

¿Y si el ajustador ofrece pagar mis facturas médicas si firmo una renuncia de reclamos?

Léala con cuidado. Una renuncia de reclamos (release) normalmente termina todo el reclamo, incluido el tratamiento futuro y el dolor y sufrimiento. Nuestra página sobre aceptar la primera oferta de acuerdo explica lo que normalmente cuesta ese intercambio.

Preguntas relacionadas: pausas en el tratamiento médico, cómo encontrar todas las pólizas de seguro después de un choque y los pasos de un caso de lesiones en Utah.

Si las facturas se están acumulando y no está seguro de quién debería pagarlas, nuestro equipo legal puede ayudarle a poner el orden correcto. Llame al (801) 921-5134 o envíenos un mensaje. Consulta gratis. No cobramos honorarios de abogados a menos que ganemos.